FORMULAIRE DE DEMANDE D’ATTESTATION D’UNE INTERVENTION

Date de la demande :

Nom, prénom ou raison sociale (si le demandeur représente une personne morale)"

Si le sinistre concerne un bien, précisez si vous agissez en qualité de :PropriétaireLocataireOccupantUsagerAutre, préciser

Demandeur agissant en qualité de :Sinistré/victimeReprésentant légal du sinistré ou de la victimeAutre, préciser

Date d'intervention :

MOTIF DE LA DEMANDE

• Pour l'assurance
Habitation pour dégâts matériels

Accident de la vie suite à des blessures
Assurance vie suite à un décès
Responsabilité civile

• Pour une démarche judiciaire
Dépôt de plainteProcédure pénaleJuge aux affaires familialesTutelle/curatelleAutre, préciser

• Pour mon information personnelle

• Autre

Pièce d’identité de la victime ou du sinistré (format jpg|png|pdf ) 2Mo max

Pièce d’identité du déclarant si différent (format jpg|png|pdf ) 2Mo max

Justificatif de domicile, de propriété du véhicule, etc. (format jpg|png|pdf ) 2Mo max

« Les documents justificatifs sont recueillis afin d’établir votre identité et, le cas échéant, votre
adresse ou la propriété de votre bien pour la communication de l’attestation d’intervention
sollicitée. Elles seront traitées exclusivement par les services du pôle Ressources du SDIS 17 et
ne seront conservées que pour la durée nécessaire au traitement de votre demande.

En cochant cette case, j’accepte que les données que je saisis et transmets soient stockées et exploitées dans le cadre de ma demande conformément à notre politique générale de protection des données.